Estimado paciente: si usted ya tiene agendada  su primer cita neurológica en nuestra Clínica, por favor complete la Ficha de Paciente y nos la hace llegar antes de su visita, para agilizar de este modo  el protocolo de ingreso. Si usted tiene alguna consulta o duda, deje el espacio en blanco y lo aclaramos juntos en la consulta.

Datos del paciente

Medio de referencia


Antecedentes personales

Enfermedades padecidas

Por favor indique las enfemedades que usted ha padecido de la siguiente lista:

Enfermedades padecidas por familiares

Por favor indique si alguna de las siguientes enfermedades ha sido padecida por alguno de sus familiares:

Otros detalles

Considera que usted se encuentra sometido a tensión o estrés: